Онлайн-журнал «Русский репортер»

Отключаем бабушку?

Шура Буртин, Лев Ямпольский

В Америке идет решающий бой между сторонниками и противниками медицинской реформы. Ожесточенные дебаты в Конгрессе и Сенате, Республиканцы собирают огромные митинги в Вашингтоне. Страсти такие, будто речь не о механизме финансирования здравоохранения, а об отмене рабства. О чем весь сыр-бор?

Фото: EPA

Во-первых, потому, что система здравоохранения – это действительно страшная головная боль Америки. Как ни странно, величайшая страна мира десятилетиями не может обеспечить своим гражданам доступное здавоохранение – и более того, ситуация только ухудшается.

Дело там вот  в чем: в отличие от большинства  развитых стран, США никогда не имели  системы обязательного медицинского страхования. Финансирование медицины идет в основном через частные страховые компании, страховки которых добровольно покупают люди или их работодатели. Государство в этот процесс не вмешивается, все регулируется рынком. В теории это отвечает американским идеалам – но на практике привело к тому, что медицина в Америке стала абсурдно, запредельно дорогой. Заходишь в кабинет дантиста, он просит открыть рот, смотрит, говорит: «к сожалению, ничего сделать не могу» — и берет за это 200 долларов. Четыреста баксов за то, что врач десять минут с вами потрепался, пару тысяч, если он за эти десять минут что-то сделал, — это обычное дело. Пять тысяч долларов – койко-день в больнице, операция – почти всегда сотни тысяч. Долги больных клиникам – главная причина банкротств в США. Люди теряют все имущество, дома, за которые десятилетиями отдавали долги по кредиту…

Естественно, большинство  людей не платят врачам сами, их лечение покрывается страховкой. Но тут есть ряд проблем. Во-первых, огромный процент американцев – 47 миллионов человек, примерно каждый шестой – страховки не имеет. Кто-то просто не может ее купить, кто-то (обычно молодежь, которой пока нечем рисковать) надеется на авось. Не имеющие страховки, оказываются за пределами системы здравоохранения – не проходят обследований, диспансеризаций, не ведут профилактику – и в результате приходят к врачам, когда совсем припрет, с запущенными болезнями, которые дорого лечить. Если платить совсем нечем – их отправляют в плохие бесплатные клиники. Если есть какая-то собственность – лечат, а потом раздевают до гола.

Вторая проблема: будучи коммерческими структурами, страховые компании вынуждены зарабатывать деньги. Но дело в том, что медицинское «страхование» в корне отличается от обычного. Обычные страховки защищают нас от случайных, редких неприятностей. Совсем не всякий дом сгорит и даже не всякий автомобиль побывает в серьезной аварии. Но медицинская помощь рано или поздно понадобится каждому. То есть «медстраховка» — это не страховка по сути, страховать от гарантированного ущерба нельзя. На самом деле, это просто механизм социализации рисков, «раскидывания» затрат на все общество. Поэтому большинство стран и ввело систему обязательного медстрахования, то есть де-факто бесплатную медицину.

Получить барыш  в такой ситуации можно только тремя способами: отказывать больным людям в медобслуживании, меньше платить врачам или поднимать цены. Все это и делают медстраховщики. Главное, что бьет по людям, — отказ в медобслуживании. Если ты уже болен (и это где-то зафиксировано), самостоятельно купить страховку в Америке ты не сможешь – хоть сдохни. Стандартная ситуация: человек заболел – потерял работу – лишился страховки – купить новую шансов нет. Все, кранты. За последние три года из-за ухудшившегося здоровья в страховке было отказано более 12 миллионам человек.

Есть два способа  это преодолеть: или, почувствовав неладное, сначала купить страховку, а уже потом идти к врачу – или устроиться на такую работу, где страховка входит в соцпакет (если это большая фирма, страховщик не будет копаться в данных каждого работника).

Если страховка  есть, а ты заболел, страховая компания все равно будет изо всех сил отмазываться. Будут искать все намеки на то, что ты уже болел этой болезнью до того, как купил страховку, — и тогда они имеют права тебя не лечить. У многих компаний есть потолок трат на одну жизнь. Он выглядит высоким (скажем, миллион на рыло) – но цены такие, что при серьезном заболевани добраться до него не трудно. Кончились деньги – и все, привет, отключаем бабушку… Государства довольно часто привлекают частные компании к управлению финансированием медицины – но только в США страховщики имеют право решать, кого лечить, а кого нет.

Какая-то борьба за деньги у страховщиков, естественно, идет и с врачами. Но в основном и те, и другие занимаются тем, что  безбожно вздувают цены на медуслуги (они растут в разы быстрее инфляции) – перекладывая траты на плечи граждан и работодателей. Почему у них есть такая возможность? Почему не работает конкуренция? Есть одно принципиальное отличие врачебных услуг от всех остальных – и оно везде делает финансирование медицины очень сложным делом. Дело в том, что потребитель медуслуг ничего в них не понимает – и только их производитель знает, что ему нужно. Что пропишут, то и покупай. Страховщики (наряду с похоронными конторами) эксплуатируют такую область человеческих потребностей, где никому не придет в голову торговаться или отказываться от услуг. Если общество бедное, люди не готовы дорого платить за свое здоровье, а врачей много и они конкурируют (как в Китае, скажем), – рынок еще как-то работает. Но если врачи объединены в корпорацию, а общество богато, они могут из него его все соки высосать. 

Проблему усугубляет многоступенчатость механизма. Если бы американец покупал врачебные услуги на свободном рынке, из своего кармана – это был бы страх и ужас, никто бы столько платить не стал. Но большинство людей не знают, сколько они платят – во-первых, это «страховка», а во-вторых и ее как правило покупает работодатель. У потребителя услуг нет шока от цен, хотя опосредованно платит он очень много. У работодателей возможности для маневра очень небольшие – в каждом штате есть максимум три-четыре страховые компании, с которыми можно заключить договор – и все они держат цены. Новые игроки не могут запросто войти на рынок – чтобы предоставлять пакет медуслуг, надо быть связанным с клиниками.

(Хотя американцы считают свою систему здравоохранения рыночной, взялась она из совершенно нерыночной ситуации. Во время Второй Мировой войны антиинфляционные законы запрещали повышать зарплаты в условиях дефицита рабочей силы, и работодатели привлекали работников неслыханым доселе бенефитом — медицинской страховкой. Не будь военных антиифляционных мер — антирыночных по своей сути — не было бы никаких коммерческих страховок.)

Короче, рыночные механизмы почти не работают – и государство не вмешивается. Это ужасно развратило врачебное сообщество. Есть поговорка, что Америкой правят врачи и адвокаты. Это не преувеличение: и те, и другие – самые высокооплачиваемые категории населения. Во врачи уже давно идут не чтобы лечить людей, а чтобы зашибать реально большие бабки. Врачи (как и юристы) – это очень богатая, влиятельная каста, с большими лоббистскими возможностями. Она контролирует ситуацию и следит, чтобы рынок не сбивал цены. Во-первых, это делается за счет ограничения численности врачей. Установлены очень строгие стандарты, приезжие врачи практиковать в Америке не могут. А учиться долго, трудно – и главное ужасно дорого. Большинство отсеивается, а у тех, кто получил диплом, за плечами висит примерно 200 тысяч долларов долга. Естественно, он будет надувать цены – что ему остается.

Адвокаты тоже присосались к этой жиле. В ответ на дороговизну лечения, больные отсуживают у врачей астрономические суммы за врачебные ошибки. Любой врач постоянно находится под дамокловым мечем такого иска. Когда это началось, работать стало просто невозможно – но вскоре появились компании, которые стали страховать врачей от этих исков. Теперь, вроде бы, все нормально – но цену страховки врачи, естественно, закладывают в свой гонорар – то есть общая стоимость медуслуг еще растет. На самом деле мотором тут являются не больные, а адвокаты. Это огромный бизнес. (Критики предложенной реформы справедливо говорят, что удешивить медицину можно просто установив потолок адвокатских гонораров по таким искам – и их сразу бы стало в десять раз меньше. Но ни слова об этом в плане Обамы нет – и это понятно: актив Демократической партии из этих самых юристов и состоит).

Короче, цены растут. Поскольку Америка богатая, долгое время все забивали. Но сейчас на медицину тратится 15% ВВП (в два раза больше, чем в Европе, при том же качестве) – и уже близок момент, когда американцам просто не хватит денег поддерживать дорогостоящую привычку лечиться.

Реформа Обамы для европейцев вполне понятна: ввести систему обязательного медицинского страхования (с сохранением добровольных страховок, которые есть сейчас). По законопроекту, страховщики лишаются права отказывать в страховке. Нельзя будет расторгнуть договор с человеком, у которого нашли рак и другое тяжелое заболевание, нельзя отказать человеку в продлении полиса. Его цена не должна зависеть от возраста и пола. Если человек потерял работу, страховка сохраняется. В нее должны быть включены профилактические мероприятия: маммография, анализы для диабетиков и т.д…

Все, вроде, здорово — но реформа вызывает яростную критику. Почему? Аргументы противников примерно таковы:

— Страховые компании так или иначе работают по рыночным законам и потому эффективнее государства (не допускают ненужных расходов, заинтересованы в счастливых клиентах и т.п.). 
— Существующая система уже достаточно социалистична, обеспечивает раскидывание катастрофических медицинских счетов на все общество. А те, кто страховки не имеют, — паразиты.

— Конечно, страховая  компания старается отшить больного, но в долгосрочной перспективе она зависит от клиентов и вынуждена балансировать. А правительственный бюрократ от клиента вообще не зависит, уж откажет так откажет. («Государство будет приговаривать людей к смерти!» — гласили лозунги на митинге.)

— Нельзя заставлять частных страховщиков, связанных обязательствами с акционерами, конкурировать с государством, которому плевать на прибыль. Страховщики разорятся или поднимут цены. Как будет работать система ОМС еще неизвестно, а владельцы частных страховкок, пострадают.

— Частные страховщики  хотят заработать, поэтому вкладывают  деньги в научные разработки и инновации, которыми славится американская медицина. ОМС убьет науку.

— Реформа все равно провалится, правительство потратит кучу денег (затея стоит 900 миллиардов долларов) — и систему порушат. Лучше просто прижмите адвокатов, снизьте для врачей стоимость обучения – и все само улучшится.

Во всем этом есть резон – но страсти кипят не вокруг аргументов. Проблема не в том, что у сторонников и противников реформы разная логика — у них разная аксиоматика. Европейцы привыкли считать, что государство отвечает за жизнь человека, должно заботиться о его здоровье. Что есть социальная ответственность: богатые должны платить за бедных – и т.д… Из этих априори исходит и программа Демократов. Но консервативный американец свято верит в совсем другие аксиомы: свобода жизненого выбора, равные стартовые возможности. Государство ни за кого не отвечает, его дело — следить за законом. Вмешиваться в жизнь и бизнес оно не должно. На самом деле, главный аргумент противников реформы: «Не надо нам социялизьма!» И это именно то, что они имеют в виду. Конечно, активнее всех против выступают врачи, в парламенте борется лобби страховых компаний. Мидл-класс, у которого есть нормальная страховка, не хочет платить за бедняков. Но главное в том, что консервативная Америка не хочет поступаться принципами, представлениями о жизни – лучше уж втридорога врачу платить. Для них реформа носит метафорический смысл: Америку реформировать нельзя, это святое.

Наконец, последняя  причина, почему все так схлестнулись, – это текущая политическая ситуация. Для Обамы реформа – это решительный бой, у него на карту поставлено все. А для Республиканцев – потрясающая возможность его завалить. Прошедший год развеял почти все обещания, с которыми Обама выиграл выборы. Только забравшись в астрономические долги, удалось удержать на плаву экономику – и никто не знает, на сколько. Вывод войск из Ирака и Афганистана, переговоры с Ираном, мир в Израиле,– все в тупике, патовой ситуации. Двадцать лет Америка копала себе ямы — в экономике и внешней политике – и расхлебать все это гораздо сложнее, чем казалось. Реформа медицины – это последний козырь Обамы. Если Республиканцам удастся ее провалить – все, он точно не идет на второй срок. Надо сказать, что этот мотив для большинства республиканских политиков важнее всего остального. Если реформа провалится, они будут ликовать (как ликовали, когда Обаме не удалось добиться Олимпиады в Чикаго). Судьба национального здравоохранения тут явно на третьем плане.

Восьмого ноября Конгресс одобрил законопроект о  реформе. Но счет был минимальным: 220 голосов против 215, еле-еле прошло. Вскоре должно быть решающее голосование в Сенате, там еще сложнее: Демократов в палате только 58, а набрать надо 60 голосов.

При том, что  политики ориентируются на избирателей, а общественные настроения изменились: людей теперь больше заботит кризис и безработица, а не дороговизна медицины. Рейтинг Обамы падает, поддержка реформ меньше, люди скорее за статус-кво. Год назад в своей «тронной речи» Обама сказал, что будет президентом и тех американцев, кто голосовал против него. Но насильно мил не будешь: у республиканской Америки он по-прежнему вызывает ненависть, а поддержка демократической падает. 

Проблема в  том, что для самой реформы  это – последний шанс. Пятнадцать лет назад Клинтоны уже пытались ее провести – но парламентарии ее забаллотировали. Если она снова провалится, понятно, что больше за нее уже никто не возьмется.