--

Микроб, который нас победит

В России самые устойчивые к антибиотикам бактерии

Вспышка кишечной инфекции в Европе выявила кризис в фармацевтике, о котором давно говорят врачи: новых антибиотиков нет, а старые уже не работают. Микробы стремительно приобретают устойчивость к препаратам, и, если так пойдет дальше, мы можем вернуться в тридцатые годы прошлого века, в допенициллиновую эпоху, когда люди умирали от ерундовых на современный взгляд болезней.

Дарья Золотухина, Василий Корецкий, Анна Рудницкая, Алексей Торгашев
×
Если вам понравится этот текст, то вы сможете поблагодарить автора нажав на эту кнопку.

6 июля 2011, №26 (204)
размер текста: aaa

Первые пациенты с острой кишечной инфекцией нового типа появились на севере Германии 2 мая. Сначала фиксировались единичные случаи в Гамбурге, Бремене, Нижней Саксонии, земле Шлезвиг-Гольштейн, но уже через две недели болезнь поразила несколько сотен человек. К концу мая медики определили возбудителя со страшным именем — энтерогеморрагическая кишечная палочка штамма O104:H4 (E.coli O104:H4, или просто EHEC).

Сама болезнь, как и название бактерии, тоже оказалась довольно страшненькой: примерно у четверти пациентов развивался кровавый понос и так называемый гемолитико-уремический синдром с поражением почек и разрушением клеток крови — эритроцитов и тромбоцитов. От этого уже погибли около сорока человек, инфекция обнаружена в полутора десятках стран Европы, а общее число заболевших — несколько тысяч. Для сравнения: за весь 2010 год от гемолитико-уремического синдрома в Германии погибли только двое.

Микробиологи провели анализ бактерии и выяснили три интересных факта. Первый: в геноме микроба есть сразу несколько генов, отвечающих за губительные для человека токсины — у других штаммов кишечной палочки таких сочетаний не находили. Второй: источник болезни обнаружился в пророщенных злаках и бобовых на одной из ферм в Нижней Саксонии, а чуть позже этот же штамм нашли и в ближайших водоемах. Третий: EHEC оказалась устойчивой к длиннющей линейке антибиотиков, более того, многие из них лишь усиливали выброс токсинов, то есть обычная антимикробная терапия против этой болезни не работает.

— Штамм этой бактерии действительно редкий, но не уникальный, — говорит Евгений Куликов, старший научный сотрудник лаборатории вирусов микроорганизмов Института микробиологии им. С. Н. Виноградского РАН, только что вернувшийся из командировки в Институт имени Коха в Германии. — Несколько лет назад его обнаружили в Южной Корее. И вот это важно: Юго-Восточная Азия — основной производитель сои, а источником инфекции как раз считаются пророщенные бобы. Думаю, что в Германии использовали недостаточно дезинфицированные семена. При проращивании эта палочка размножилась, потом попала на стол вместе с салатом. Отмыть в этом случае невозможно. И люди употребляли этот микроорганизм в больших дозах. Ведь, чтобы заразиться кишечной инфекцией, нужно съесть достаточно много патогенного микроорганизма. Иначе его просто задавят количеством свои, здоровые обитатели кишечника.

Здоровых обитателей в кишечнике много: по подсчетам лаборатории, в которой работает Евгений, только штаммов кишечной палочки здесь около полутора тысяч. Они колонизируют наш организм в первый день жизни, есть абсолютно у всех людей и сосуществуют с нами на взаимовыгодных условиях: мы им даем дом и пищу, а они, например, синтезируют витамины.

Все это огромное количество разнообразных бактерий живет внутри нас в виде псевдоорганизма, отдельные клетки которого постоянно обмениваются друг с другом генами. Гены токсинов там тоже есть. И вот, если они собираются вместе в одной клетке, получается такая отменная пакость, как сейчас в Европе. Причем гены могут передаваться не только между штаммами одного вида, но и между видами.

Точно так же, от бактерии к бактерии, передаются и гены устойчивости к антибиотикам:

— Антибиотики — это средства, которые микроорганизмы приобрели в конкурентной борьбе друг с другом за экологические ниши. И устойчивость к ним возникает не только в организме человека: та же почва — это плацдарм, на котором война между микробами ведется на протяжении многих миллионов лет, — рассказывает «РР» Дэвид Шлес, президент компании Anti-Infectives Consulting, консультирующей мировых производителей антибиотиков. — Но мы, люди, широко применяем сверхвысокие концентрации антибиотиков и критически ускоряем процесс отбора устойчивых штаммов.
 

Цены растут, польза все меньше

Доускорялись. По результатам вспышки EHEC европейские медики приняли рекомендации, суть которых в том, что большая часть пациентов выздоровеет сама, еще части нужно симптоматическое лечение, а самых запущенных предписано все же пользовать двумя типами антибиотиков, «предположительно» не усиливающих выброс токсинов и не приводящих к летальному исходу.

Собственно, эти рекомендации означают одно: человечество изобретает антибиотики медленнее, чем набирают силу устойчивые штаммы бактерий. И дело не в конкретной вспышке кишечной инфекции, которая очевидно сойдет на нет сама собой, как и любые вспышки кишечных инфекций и как было, например, с другим штаммом той же кишечной палочки — NDM-1, еще в прошлом году пугавшим весь мир. Дело в том, что эта вспышка выявила кризис, о котором медики знают уже много лет: старые антибиотики постепенно перестают действовать, а новых появляется все меньше и стоят они все дороже.

— Я вам приведу пример на препаратах против стафилококков, — говорит микробиолог Искандер Байрамов. — Пенициллином лечили стафилококковые инфекции с 1940-х до 1990-х годов. А потом шарахнула эпидемия резистентных (устойчивых. — «РР») штаммов, особенно в развитых странах, где антибиотики применяли широко. Это были внутрибольничные инфекции. Подскочила смертность, стали применять другой антибиотик — ванкомицин. Но пенициллин стоит десять рублей, а ванкомицин — восемьсот. Теперь в США появился ванко­ми­цин-резистентный штамм, причем ученые отследили, что ген устойчивости перескочил от бактерии другого вида. Если этот штамм широко распространится, то придется применять более новый антибиотик — линезолид, цена которого уже двадцать четыре тысячи за пакетик, а курс терапии может стоить сотни тысяч.

«Нафаршированные» генами устойчивости супербактерии сейчас появляются не в результате естественной борьбы за существование, а из-за того, что человечество неразумно использует это чудесное оружие — антибиотики.

Во-первых, их широко применяют в ветеринарии, особенно в богатых странах: одна скотинка заболела, а лечат весь коровник. Сейчас, впрочем, в большинстве стран не принято давать животным препараты, предназначенные для человека, но в обиходе множество веществ, которые очень похожи по составу и, значит, вырабатывают устойчивость не хуже «человеческих» медикаментов.

Во-вторых, собственно лечение антибиотиками практикуется настолько масштабно, что даже удивительно, как еще не все бактерии стали к ним нечувствительны.

В-третьих, самые страшные бактерии выводятся как раз в больницах, потому что именно там их наиболее интенсивно «дрессируют». Есть даже термин — госпитальная суперинфекция, и нет в мире ни одной клиники, где она бы ни присутствовала.

В 2001 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) издала «Глобальную стратегию по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам», а в нынешнем году посвятила этой теме традиционный Всемирный день здоровья. Надо сказать, что сама организация мало что сделала для исполнения своей стратегии, но отдельные страны ввели собственные программы. Сейчас таких стран, по данным ВОЗ, двадцать две.

— Пути сдерживания известны давно, — говорит Роман Козлов, директор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской медакадемии. — Как ни тривиально, главное здесь — образование. Нужно объяснять населению, что использовать антибиотики самостоятельно не следует, а врачам — что антибиотики — это очень серьезные препараты, это не аспирин.

Франция еще в 2002 году объявила кампанию «Антибиотики не принимают автоматически». По телевизору крутили рекламные ролики с этим слоганом, а врачи старались отправлять пациентов в лабораторию, чтобы определить, какой микроб вызвал болезнь, и подобрать наиболее действенное средство.

Но эти меры сразу вошли в противоречие с системой здравоохранения, где врач получает деньги в зависимости от количества пролеченных пациентов. Понятно, что ему выгоднее один раз выписать антибиотик широкого спектра действия и принимать новых больных, чем три дня ждать результатов анализов и принимать пациента вторично. Да и сам больной хочет, чтобы его вылечили сразу. Тем не менее кампания удалась: врачи стали выписывать существенно меньше антибиотиков — на 26,5%. (Дальше всех по пути просвещения продвинулась Бельгия, снизив потребление этих препаратов на 36%, но ее кампания менее известна, так как Бельгия все же не относится к числу «главных стран».)

Кстати, эта проблема — немедленного назначения антибиотиков без лабораторного исследования — и в России одна из главных.

— Я долго работал с медиками и знаю, что там подход утилитарный: «Зачем мне изучать этого микроба? Дам антибиотик широкого спектра и задавлю болезнь!» И не понимают, что это дает сиюминутный выигрыш, но мы таким образом выращиваем пул устойчивых бактерий, и в будущем проблемы вырастают многократно, — говорит Искандер Байрамов.

 

Русский опыт резистентности

— То, что происходит в нашей стране, вычеркивает ее из списка цивилизованных, ведь у нас любой может купить антибиотик в аптеке без рецепта. Попробуйте сделать то же самое где-нибудь на Западе! — возмущается профессор Козлов.

То есть, как обычно, степень выраженности проблемы в России вырастает многократно. Официально антимикробные препараты не относятся к классу безрецептурных и формально за их свободную продажу можно наказать любую аптеку, которая этим занимается. Но у нас легкомысленное отношение к этим феноменальным препаратам, причем не только у населения, но и у фармацевтов. В результате наши штаммы зело резистентные.

Вот данные из свежей монографии доцента Дальневосточного государственного медицинского университета Сергея Дьяченко: устойчивость к макролидам на Дальнем Востоке в три, а к доксициклину — в пять раз выше, чем, например, в Нидерландах. И так у нас по всей стране и по всем еще работающим антибиотикам. Вообще, читать научные статьи на эту тему — все равно что читать триллер: и бесконтрольное применение, и употребление просроченных препаратов, и хаотические схемы употребления, и древнее оборудование в лабораториях, и неизвестные штаммы в стационарах.

Главное же, как всегда, нехватка денег и вследствие этого скудное назначение так называемых антибиотиков резерва — редко употребляемых, приберегаемых на крайний случай и потому обычно дорогих. Если амбулаторного больного врач еще может спросить: «Вы в состоянии себе это позволить? Тогда я выписываю», то в стационаре он не имеет права выписать то, чего нет в наличии, и послать родственников в аптеку (хотя в реальности очень часто так и происходит).

— Если в стационаре хороший клинический фармаколог, который занимается обеспечением препаратами, то все будет хорошо, — говорит Роман Козлов. — Понимаете, у нас формулярная система. Есть препараты, которые может назначить любой врач, есть такие, которые требуют консультации с заведующим отделением или клиническим фармакологом. На такой же системе работает здравоохранение во многих странах мира, включая США. Но у нас все упирается в финансирование.

Еще хуже делает положение закон о госзакупках, известный в народе как ФЗ-94. По этому закону основным критерием выбора является цена. То есть если есть два препарата с одной формулой, но разной цены, то покупается дешевый. А он, например, дженерик. Тот же Козлов рассказывал, как они сравнивали дженерики азитромицина и оригинал — оказалось, что первые не соответствовали стандартам: там просто было меньше вещества. Но купят именно их, потому что — закон.
 

 

Это ваша проблема, доктор

Мы провели небольшой опрос среди специалистов разных городов страны с целью понять, с какими проблемами им приходится воевать, чтобы иной раз вылечить пациента. Вот что получилось.
 

Проблема первая
Чиновники

— Иногда бывают абсолютно абсурдные ограничения, — говорит Татьяна Луговкина, заместитель главного врача по службе лекарственной помощи МУ ГКБ № 40 Екатеринбурга. — Антибиотик должен назначаться в зависимости от того, как ведут себя микробы. А мы имеем указания от наших органов управления. Мы год работали, например, с амоксициллином сульбактамом, а потом нам чиновники запретили.
 

Проблема вторая
Суперинфекция

— Даже в чистых хирургических отделениях, где все кварцуется, внутрибольничная инфекция есть. А в гнойных отделениях, что тут говорить, она присутствует постоянно, — рассказал Николай Мерзликин, руководитель клиники малоинвазивных операционных технологий города Томска. — Я знал одного хирурга — давно это, правда, было, — при вскрытии гнойника он поранился. Началась инфекция, развился сепсис, заражение кожи. И он погиб. Я работаю 35 лет, 10 лет возглавляю одну из ведущих клиник в Томске и вот заметил: хирурги, которые работают в гнойных отделениях лет десять, начинают болеть хроническими гнойными заболеваниями — фурункулезом, гайморитом, отитом — из-за постоянного контакта с этими инфекциями. Это профессиональная болезнь хирургов, которые работают в гнойном отделении. По-хорошему, должна быть у хирургов ротация.
 

Проблема третья
Нерадивые пациенты

— Чтобы не возникало резистентных штаммов, нужны адекватные дозы, — сообщила врач одной из поликлиник Красноярска Екатерина Шишацкая, более известная своей научной деятельностью в микробиологии, за которую в 2010 году получила премию президента РФ. — Антибиотик нужно употреблять столько, сколько назначили. Ни в коем случае не меньше. Когда бросили на середине принимать или принимали гораздо меньше, чем положено. Антибиотикорезистентность решается дозами.
 

Проблема четвертая
Дорогое оборудование

— Есть антибиотики жизнеспасающие, с максимально широким спектром действия, — говорит врач одной из инфекционных больниц Москвы, пожелавший остаться неназванным. — Я не могу подождать два-три дня, а только потом назначить лечение. Безусловно, диагностику мы делаем, но на нее ориентируемся в дальнейшем. Есть возможность сократить этот срок методом полимеразной цепной реакции и получить результаты уже к вечеру. Но это все денежноемкие средства. Мы ими не пользуемся.
 

Проблема пятая
Оборудования вообще нет

— Посевы мы не делаем: в больнице нет бактериальной лаборатории, — рассказала Галина Никулочкина, заведующая пульмонологическим отделением Брянской городской больницы № 1. — Есть только в областной больнице, а отправлять им посев на анализы мы можем только за деньги. Поэтому лечим так. Это плохо и неправильно. Я много лет говорю главному врачу, что нужна лаборатория, — он согласен, говорит, что скоро сделают… Стандарты обязывают нас делать посевы при тяжелых формах пневмонии, но мы не делаем, и пока нас никто за это не наказывает.
 

Проблема шестая
Нужного антибиотика нет в больнице

— Чаще всего на вооружении у больниц стоят антибиотики цефалоспоринового и пенициллинового ряда, — говорит врач из городской больницы Саратова, пожелавший остаться неизвестным. — А, например, для лечения микоплазменной инфекции (гинекология. — «РР») нужны либо макролиды, либо тетрациклины. Пациенту будут назначены имеющиеся в наличии лекарства, которые будут эффективны в отношении части возбудителей, но не в отношении микоплазмы.
 

Проблема седьмая
Подделки

— Бывает, что долго работаем с одним препаратом и получаем хороший эффект, — рассказывает Николай Мерзликин. — И вдруг новая партия, и этот препарат никак не реагирует. Конечно, это может зависеть от организма пациента. Но я допускаю, что могут быть поддельные препараты.
 

Проблема восьмая
Просто нет денег

— Мы — непоказательное отделение, — говорят врачи отделения реанимации и интенсивной терапии Курской областной клинической больницы. — У нас все слишком хорошо. Вообще на лечение реанимационного больного в сутки тратится около 15–20 тысяч рублей, и мы можем выписать два флакона линезолида в день. Но мы в курсе, что в рядовых больницах города ситуация иная: на нехватку препаратов поступает много жалоб. Пациенты покупают лекарства за свой счет, собирают чеки, а затем идут в страховые компании.
 

Проблема девятая
Госпитальные инфекции скрываются

— В России официальная статистика не соответствует действительности, — говорит Роман Козлов. — Всегда считалось, что, если в больнице много госпитальных инфекций, это плохо. Поэтому их скрывают. Но если подумать, то те больницы, где знают, какие возбудители у них циркулируют, наоборот, молодцы. А получается, что, по официальной статистике, у нас 24–30 тысяч таких случаев, а на самом деле 2–2,5 миллиона. В США, для сравнения, 2 миллиона случаев и 99 тысяч ежегодно погибают (так что, если вас выписывают на третий день после операции, не спешите убивать врачей: они заботятся о вашем благе — чтобы вы не подцепили больничную инфекцию. — «РР»).

Разумеется, это не все проблемы, которые нам называли, но, наверное, их достаточно, чтобы общая картина стала внятной. Разумеется, мы посылали запросы в Минздравсоцразвития — каким образом министерство собирается разруливать ситуацию — и, разумеется, получили формальную отписку. Это понятно: на решение одних вопросов нет денег, на решение других — воли. Ну вот представьте, например, что завтра введут карательные меры для аптек, отпускающих антибиотики без рецепта. Представили? И какие очереди выстроятся в поликлиники за рецептами? А еще — как легко будет налажена торговля этими самыми рецептами?
 

Проблема девятая
Порошок целебный, но невыгодный

Ситуация в России, как уже говорилось, острее, чем в странах золотого миллиарда, но и там проблема очень серьезная. Бактерии границ не знают, и устойчивость к антибиотикам — головная боль медиков всего мира. На Западе эта проблема приобрела неожиданный поворот: все меньше компаний разрабатывает новые антимикробные препараты. Сейчас только пять из тринадцати лидеров фарминдустрии ведут такие исследования, а число регистрируемых антибиотиков с 1980-х годов сократилось втрое — сейчас на рынок выходит примерно одно принципиально новое лекарство в год. Вопрос и здесь в деньгах.

— Раньше считалось, что антибиотики гораздо дешевле в разработке, чем другие препараты, — говорит Дэвид Шлес, — теперь уже нет. Если учитывать стоимость всех неудавшихся вариантов, то цена продукта от первых опытов до появления на рынке колеблется в пределах от 800 миллионов до 1,2 миллиарда долларов. У антибиотиков вообще слабая финансовая отдача по сравнению с другими областями медицинских инноваций — инвестировать в них заведомо невыгодно.

Действительно, новый антибиотик мало того что здорово лечит и не требует повторных курсов — его к тому же еще и придерживают, чтобы он как можно дольше оставался в рабочем состоянии, то есть чтобы не появлялись устойчивые к нему штаммы. Такой вот парадокс, но специалисты полагают, что сейчас эту нишу на рынке должны занять небольшие фирмы.

Отечественная фарминдустрия здесь уже лет двадцать ничего не показывает, предпочитая выпускать пенициллины и лицензионные продукты. Но у нас есть замечательное средство, которым практически не пользуются в мире, но все о нем знают, — это бактериофаги, вирусы бактерий. Собственно, про них даже американец Шлес вспомнил в разговоре как об альтернативе. Линейка фагов вполне сертифицирована, препараты это дешевые и саморазмножающиеся. Особенно хороши для профилактики — таких вот, кстати, инфекционных вспышек, как в Германии.

— Теоретически такое возможно, — говорит Ольга Дарбеева, заведующая лабораторией бактериофагов НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича. — Мы давно используем coli-фаг для лечения coli-инфекции. У нас зарегистрированы препараты, coli-фаги, природа которых предполагает возможность адаптировать их к любым вариантам бактериальных штаммов.

Пока специалисты лаборатории нового штамма не получили, хотя и ведут переговоры, чтобы достать образец для исследований. В любом случае первые результаты будут не раньше, чем через месяц.

При участии Елены Смородиновой, Анны Шерстневой и Анастасии Якоревой
 

См. также:

Выжить — это убийственно дорого. От редакции.

×
Понравилась публикация? Вы можете поблагодарить автора.

Авторизуйтесь для оставления комментариев


OpedID
Авторизация РР
E-mail
Пароль
помнить меня
напомнить пароль
Если нет — зарегистрируйтесь
Мы считаем, что общение реальных людей эффективней и интересней мнения анонимных пользователей. Поэтому оставлять комментарии к статьям могут посетители, представившиеся нам и нашим читателям.


Зарегистрироваться
Арина Родионовна 10 июля 2011
Люди, пожалуйста, не надо бежать в аптеку за антибиотиком, если у вас ОРЗ или грипп! При вирусных заболеваниях антибиотики не только бесполезны, но и вредны, ведь они подавляют иммунитет!! Это, если угодно, крик души. Я врач, в студенчестве подрабатывала в аптеке. Так вот, каждый 3й покупатель приходит туда за антибиотиком. 99% без рецепта. И, что страшнее, 70% - без назначения врача и без показаний. "У меня температура - дайте антибиотик посильнее" - это просто беда! Или "у ребенка температура.." - это уже преступление!! Антибиотиками лечат все подряд - простуду, грипп, расстройство кишечника, даже головную боль (болит голова - значит, гайморит). И, конечно, выбирают современные аб широкого спектра - интернетом пользоваться все умеют. А получив эффект, бросают принимать препарат на следующий же день. 2-3 таких эпизода - и этот человек превращается в источник полиморфнорезистентной флоры. Оружие массового поражения. Я уж не говорю о том, чем этот человек будет лечиться, если заболеет всерьез (его флора уже на все аб чихать хотела, съест и добавки попросит). А шансы заболеть у него велики - иммунитет он себе уже угробил. И, на мой взгляд, именно такое обращение с серьезными, незаменимыми, жизнеспасающими препаратами - причина того, что в России резистентность выше в разы, чем на Западе (см. статью). Ведь госпитальная инфекция есть везде, посевы при амбулаторном лечении тоже там тоже далеко не всегда делаются (опять же см. статью) Но вот купить любой аб без рецепта можно только у нас. И не надо боятся очередей за рецептами в случае их введения - два раза отстояв такую очередь, на третий раз человек задумается, а так ли ему необходим аб при температуре 37.3 и легкой боли в горле. И себе же сделает лучше.
Иванов Василий 12 июля 2011
Арина Родионовна: В принципе согласен.
Хотя эффект после двух раз стояния в очередях будет несколько иной. Тоже весьма типичный для нашей страны. Человек просто не пойдет к врачу.

Так что надо не просто запретить, но еще что-то сделать с очередями.... А с этим у нас всегда сложно.
Зацепин Александр 12 июля 2011
Арина Родионовна: Согласен со всем
Новости, тренды








все репортажи
reporter@expert.ru, (495) 609-66-74

© 2006—2013 «Русский Репортёр»

Дизайн: Игорь Зеленов (ZOLOTOgroup), Надежда Кузина, Михаил Селезнёв

Программирование: Алексей Горбачев ("Эксперт РА"), верстка: Алла Парфирьева

Пользовательское соглашение