--

Татьяна Голикова: «Медицина — как плохой ребенок»

Министр здравоохранения — о том, почему все хорошо и в то же время плохо

Когда моя мама периодически начинает рассказывать про свою работу, мне хочется кого-нибудь убить. Поскольку мама работает врачом, то этим кем-то, как правило, оказывается министр здравоохранения. Один из результатов этого интервью в том, что лично мне, по крайней мере на время, расхотелось это сделать. Второй — в том, что министр здравоохранения захотела поговорить с моей мамой

Анна Рудницкая
×
Если вам понравится этот текст, то вы сможете поблагодарить автора нажав на эту кнопку.

7 марта 2012, №09 (238)
размер текста: aaa

Министр и врачи

Готовясь к интервью, я спросила нескольких знакомых врачей, о чем они хотели бы вас спросить. Два варианта ответа были самыми популярными. Одни говорили, что ни о чем не хотят вас спрашивать, но хотели бы привести вас в свою больницу и показать, как у них устроен рабочий процесс. В связи с этим мой вопрос: когда вы последний раз общались с обычным врачом?

Позавчера.

И второй популярный вопрос: где вы лечитесь?

В России.

Где в России?

В Москве.

Где в Москве?

Как стояла на учете в поликлинике Минфина, так и стою. С момента перехода из Министерства финансов в Минздравсоцразвития к врачу не обращалась.

Полезная для здоровья работа — руководить здравоохранением?

Нет, почему? Может, просто здоровье хорошее.

Давайте тогда про врача: когда последний раз говорили с рядовым врачом по душам, в неофициальной обстановке?

Позавчера.

Что это был за врач?

Там были разные врачи. (Имеется в виду визит в больницу скорой медицинской помощи в Набережных Челнах. — «РР»). Пока Владимир Владимирович не приехал, я достаточно долго ходила по больнице, общалась и с врачами, и с пациентами.

Это же официальный визит. Вряд ли врачи в такой ситуации с вами откровенничают.

Почему вы так считаете?

Вы что-то от них услышали нелестное в адрес министерства?

Откровенное не всегда значит нелестное. Не все зависит от министерства. У нас медицина на самом деле децентрализована, есть федеральный уровень ответственности, и есть региональный. Врач, может быть, и думает, что министерство виновато, но происходит это в силу того, что нет полного понимания, как здравоохранение устроено на сегодняшний день. И сама постановка вопроса очень странная. Вы хотите мне задать вопрос, была ли я в московской больнице? Была. Была ли я в тульской больнице? В тульской не была. Была в ярославской, в белгородской и во многих других. Для меня ваш вопрос не выглядит провокационным.

У меня и нет цели вас провоцировать. Я пытаюсь понять, насколько учитывается мнение рядового врача в процессе принятия серьезных решений.

Еще раз говорю — очень странная постановка вопроса. Вы ставите вопрос, исходя из негатива. Почему он исходит из того что я не общаюсь с врачами и пациентами, я достаточно часто общаюсь, и с врачами, и с пациентами.

Предыстория. Накануне интервью я по просьбе пресс-службы министерства прислала список предполагаемых вопросов, включая просьбу произнести «речь в лифте» — за одну минуту убедить медицинское сообщество, что на самом деле министерство хочет добра. Пресс-служба ответила: «Странный вопрос. Все решения МЗСР обсуждаются с профсообществом. Это ведущие специалисты, вот список». Я уточнила: «Хотите сказать, что непонимания нет?» Помощница министра София Малявина подтвердила: «Наоборот, есть понимание и сотрудничество на протяжении уже нескольких лет».
 

Возможно, я исхожу из негатива, но я так поступаю потому, что есть ощущение непонимания между министерством и медицинским сообществом...

Это ваше мнение, которое, видимо, сформировано… я не знаю, под влиянием кого или чего. У меня противостояния с врачебным сообществом нет.

Несколько крупных врачебных организаций — Пироговское движение врачей, Общество специалистов доказательной медицины, Национальная медицинская палата — выступают с жесткой критикой действий министерства.

Они хоть раз со мной бы подискутировали на какую-нибудь тему.

Вам приходится от них слушать упреки или мысли о том, что что-то делается не так?

Конечно. Но они скорее не так говорят: не делается не так, а как бы им хотелось, чтобы было сделано, это будет более правильным ответом на ваш вопрос. Вы ставите вопрос, исходя из негатива.

Вы их звали, а они не хотят с вами разговаривать?

Проблема не в этом. Проблема в том, как они хотят разговаривать. Когда речь с их стороны идет только о том, что нужно критиковать и ничего взамен не предлагать, это очень «хороший» подход. Я здесь работаю четыре года. Пироговское движение, Общество доказательной медицины — что они сделали для российского здравоохранения? Задайте им такой вопрос. Они давно существуют. Что с их помощью было изменено к лучшему в здравоохранении? Я всегда исхожу из того, что есть разумная критика и есть предложения, которые можно обсуждать. И тех, кто нормально сотрудничает, мы никогда от себя не отталкиваем. Я не знаю, чем они недовольны. Потому что я всегда исхожу из того, что есть разумная критика и есть предложения, которые можно обсуждать. И тех, кто нормально сотрудничает, мы никогда от себя не отталкиваем.

А что вкладывается в понятие нормального сотрудничества?

Когда люди предоставляют свои предложения, говорят: нам хотелось бы, чтобы было так, вот здесь у нас пробелы, давайте решать. Естественно, мы находимся в режиме обсуждения, естественно мы принимаем решения. Почему вы считаете, что мы закрыты? У нас есть внештатные эксперты при министерстве, врачи, которые возглавляют профессиональные сообщества - хирургов, терапевтов, педиатров, офтальмологов, онкологов... А то, что некоторые люди делают себе имидж только на критике – это их выбор. Простой пример. Они все пытались участвовать в известном законе об охране здоровья. И что? Что они – Пироговское движение, Общество доказательной медицины – предложили? Ничего.

Насколько я знаю, в закон была внесена масса поправок, а второе чтение в Госдуме отложили, дав время доработать закон, главным образом на фоне волны критики, поднятой главой Национальной медицинской палаты Рошалем.

Да, поправки были внесены. Но ни Пироговское движение, ни Общество специалистов доказательной медицины их не формулировали. Участвовали профессиональные сообщества, пациентсткие организации, региональные специалисты, которые представляют соответствующие врачебные общества

Давайте возьмем другой пример. Известно, что по онкологическим заболеваниям заложенный в квоту тариф у нас значительно меньше реальных затрат на лечение...

Смотря что вы понимаете под тарифом.

Я имею в виду сумму, которую выделяет на лечение государство.

Но ведь квота - это не все. Объясню. Стоимость квоты на сегодняшний день – это не стоимость лечения. Знака равенства между этими понятиями нет. Федеральные учреждения, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), помимо квот получают финансирование из бюджета. В стоимость квоты, рассчитанную, между прочим, самими специалистами по каждому профилю, входят только несколько статей расходов – заработная плата, расходные материалы, лекарственное обеспечение и маленькая часть расходов на оборудование, а остальные расходы лечебного учреждения финансируются по смете. Такой подход был сформирован еще до моего назначения на эту должность. На данный момент лечебные учреждения пока не готовы все свои расходы собрать в стоимость квоты. Поэтому оставшиеся затраты финансируются по смете.

Хорошо, неважно, по какой статье выделяются деньги, — важно, что фактически лечение обходится дороже государственного финансирования.

Почему вы так думаете?

Потому что в противном случае не было бы благотворительных фондов, которым приходится собирать деньги на лечение.

А вы хотите сказать, что благотворительные фонды существуют не потому, что они благотворительные, а потому, что государство не дает достаточно денег? Я хочу сказать спасибо всем фондам, которые участвуют в этой работе, как и в других странах мира. Но это не значит, что государство это не финансирует.

Присутствовавшая на интервью помощница Голиковой София Малявина подтвердила как ответственный за связь с фондом «Подари жизнь», что фонд тратит деньги только на бытовые нужды пациентов, а также на лечение за границей или покупку незарегистрированных в России лекарств. Я не могла поверить в это, даже несмотря на два авторитетных заявления, и уточнила в самом фонде. Вот его данные: в 2011 году фонд «Подари жизнь» потратил на покупку зарегистрированных в России лекарств 218 млн 896 тыс. рублей, из них 177 млн были потрачены на закупку лекарств для больниц, остальное — в качестве адресной помощи пациентам. На покупку незарегистрированных в России лекарств было потрачено 13 млн рублей.
 

Министр и система

Я заговорила про квоты в контексте разговора о взаимопонимании с профессиональным сообществом. Помню, как врачи РДКБ однажды рассказывали, что когда принимались новые нормативы по квотам, их действительно приглашали на обсуждения, и они довольно много времени на это потратили. А потом вышел документ, в котором стоимость квоты оказалась в семь раз ниже той, которую аргументировали они.

Я вам только что объяснила. Вы получили какую-то информацию от специалистов, и говорите, что это истина в последней инстанции, а я вам говорю иначе – и вы говорите, что это не так.

Нет, я же вас спрашиваю. Вот врачи говорят одно, а министерство делает другое.

Я вам объяснила, что размер квоты не равен всем затратам на лечение. Вы не слушаете. Ну, хорошо.

Я слушаю, просто иногда не верю своим ушам. Я правильно понимаю, вы хотите сказать: денег на онкологию выделяется достаточно?

Я хочу сказать другое: денег на лекарственное обеспечение пациентов, которые находятся на амбулаторном лечении, действительно выделяется недостаточно. Но, к сожалению, не все зависит от федерального бюджета. На сегодняшний день это лекарственное обеспечение закреплено за регионами, и иногда они выделяют недостаточно средств. Что обязан обеспечивать федеральный бюджет — он обеспечивает. Но при этом ежегодно при формировании бюджета объемы ресурсов на ВМП увеличиваются, и количество людей, которые этой помощью пользуются, растет.

Я уже поняла, что ключевое выражение в лексиконе министра — «на сегодняшний день». У него масса коннотаций, и все положительные. Если есть какая-то проблема, то это только «на сегодняшний день», а завтра будет лучше. Если, наоборот, требуется сообщить об успехах, то «на сегодняшний день» — по сравнению со вчерашним — успехи таковы… Еще эта фраза позволяет тянуть время при ответе на вопрос. Благодаря обилию обтекаемых формулировок министр говорит ровно и спокойно, почти как по бумажке. А слушающий, напротив, ерзает и нервничает в ожидании ответа по существу.

Нынешнее правительство будет отправлено в отставку после инаугурации президента, то есть в мае. Давайте попробуем подвести какие-то итоги. Какая из проблем, которые вам пришлось решать на посту министра, оказалась самой сложной?

Очень долго мы подбирались к тому, чтобы изменить законодательство. В сфере здравоохранения оно достаточно чувствительное, и любые решения принимаются очень сложно. Я неоднократно говорила, что законодательство в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования с 93-го года не менялось. На мой взгляд, большой ошибкой было то, что систему полностью децентрализовали.Эту ошибку пришлось исправлять, когда мы готовили закон об основах охраны здоровья граждан. В советское время система была абсолютно централизованной, но в 90-е годы, когда совсем не было денег, решили сбросить полномочия на регионы, потом углубили это и переложили еще часть полномочий на муниципальные образования. А при том количестве муниципальных образований — более 20 тысяч, — которые есть в России, понятно, что они ввиду разной финансовой обеспеченности не в состоянии предоставлять медицинскую помощь одинакового уровня. В новом законе мы это исправили.

Вы передали полномочия муниципалитетов по организации здравоохранения назад в регионы. Что дальше, нужна еще большая централизация?
Я считаю, что нет, Федерация и регион — это уже достаточный уровень централизации.

Есть какие-то вещи, которые сейчас определяются регионами, а, на ваш взгляд, должны решаться в Москве?

Есть. Мы достаточно долго это обсуждали и приняли консолидированное решение. Мы все-таки считаем, что нормативная база, которая выстраивает саму систему, должна быть единой.

До какого уровня нормативная база?

Программа государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, порядки, стандарты, перечень жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов.

А регионам что остается?

А они уже устанавливают отношения непосредственно с лечебными учреждениями.

Лекарства закупают тоже регионы. Проблемы возникают постоянно. С этим можно что-то сделать?

По законодательству, я не могу напрямую повлиять, как организуются в регионе конкурсы на закупку лекарств. Это компетенция регионов. Но нельзя сказать, что мы  ничего не предпринимаем. Ежегодно и не по одному разу мы с регионами проводим селекторные совещания, руководители местных департаментов здравоохранения перед нами отчитываются. В конце декабря 2011 года представители департамента здравоохранения Москвы отчитывались, что они готовы, но, тем не менее, случился этот сбой.

И какая наступает ответственность, если он перед вами отчитался, а лекарства не закупил?

По лекарствам есть федеральные полномочия, и если конкретный регион не исполняет их, я могу выйти в правительство и предложить изъять эти полномочия. Если региональные — то решения принимает губернатор. Я могу его только просить, поскольку жалобы поступают к нам. Если я вижу вопиющую ситуацию, я направляю соответствующую проверку Росздравнадзора. Поднять финансы на уровень Федерации мы не можем, потому что законодательство устроено так, что за кем записаны полномочия — за ним закреплены и финансовые ресурсы на реализацию, и разорвать это невозможно. Но если поднять и полномочия, и деньги, то Минздрав будет заниматься централизованно закупкой лекарств для всех регионов страны. Это нереально.

Еще про лекарства. У нас в любой аптеке продаются без рецепта антибиотики, что противоречит всем международным нормам: их бесконтрольное использование приводит к появлению устойчивых бактерий.

Если антибиотики продаются без рецепта — значит, те, кто их продает, нарушают законодательство. Потому что есть норма: если в инструкции написано, что препарат отпускается по рецепту, то так и должно быть.

Вы не знаете, что в любой аптеке антибиотики продаются без рецепта?

Не в любой. Но если есть такие случаи, то это прямое нарушение, и Росздравнадзор должен пресекать эти нарушения посредством проверок, штрафов и лишения лицензий.

Вы не видите в этом медицинской проблемы?

Это ответственность того конкретного человека, который отпускает. Если есть недобросовестные исполнители, то их надо либо увольнять, либо наказывать. Не так?

Так.

И я вам отвечаю. В процессе контрольных проверок, если эти факты фиксируются, выносятся предписания.

Конец раунда. Министр переглядывается с сотрудниками пресс-службы, их лица дублируют эмоции министра. Когда она словно удивляется моему нежеланию понять очевидные вещи, они удивляются вместе с ней. Когда она улыбается, они тоже улыбаются.

Давайте про деньги поговорим. У вас как у министра есть еще ресурс влияния для увеличения расходов бюджета на медицину?

Я считаю, что внутри самой системы здравоохранения еще есть ресурс. Это не значит, что в ней есть лишние деньги. Я имею в виду ресурсы более эффективного перераспределения средств. Хотя, конечно, даже получив сейчас дополнительное финансирование от работодателей в виде отчислений 2% в ОМС (всего 5,1%), мы все равно не имеем достаточного ресурса.

Так есть ли у вас возможность выбивать больше?

Есть.

Тогда почему не выбиваете?

А вы не считаете последние решения о модернизации здравоохранения — 460 миллиардов — достаточными для первого этапа?

А вы?

За четыре года сам бюджет здравоохранения, без учета средств системы ОМС, без учета этих 460 миллиардов, полученных за счет увеличения отчислений работодателей, вырос почти в два раза. Кроме того, с первого января мы ввели специальную норму о страховании неработающего населения, это только в 2012 году позволит привлечь в систему дополнительно 40 миллиардов. Что касается программы модернизации, на которую планируется потратить 460 миллиардов, то было принято единственно, на мой взгляд, правильное решение: на первом этапе привести в порядок лечебные учреждения, обеспечить оборудованием, информатизировать. Начиная с 2013 года эти расходы (порядка 230 миллиардов в год) пойдут дополнительно на обеспечение тарифа, то есть на зарплату медработникам, на лекарства и так далее. Теперь отвечаю на вопрос, а надо ли сейчас, сию минуту еще денег. Когда мы в прошлом году деньги передали в регионы, для их учреждений, то в первые полгода они вовсе не осваивались. Потому что система не видела никогда таких больших денег одномоментно и не была готова к их освоению. И только во втором полугодии прошлого года, а в некоторых регионах даже позже, наконец-то начали выходить на понимание того, как надо расходовать, куда вкладывать. Важно, чтобы система была подготовлена к тому, чтобы потребить ресурс на тариф. До 2014 года средства на все программы и проекты в здравоохранении заложены в бюджете.
 

Министр и ужас

Вообще, я должна сказать, мне очень странно, что сегодняшнее интервью построено на противопоставлении министерства и сообщества. Мне представляется, что только совместная работа на благо наших пациентов и есть то, чем мы должны совместно заниматься. Я не знаю, откуда у вас возникло это ощущение…

У меня, например, мама работает врачом.

А где она работает?

В областном центре. Но каждый день собирается увольняться. Последней каплей стало внедрение стандартов. Их ввели по нескольким болезням, а по остальным еще не ввели. У них в отделении, например, по гипертонии стандарт уже есть, а по инфаркту нет. Поскольку за лечение по стандарту больница получает значительно больше денег, то тем, кому «повезло», стараются делать все необходимые по стандарту обследования, а на остальных не остается уже никаких ресурсов, потому что в больнице не хватает ни врачей, ни оборудования.

Я могу сказать, что это перегиб на месте. Дело в том, что мы исходили из того, что стандарты должны быть введены окончательно по завершении программы модернизации здравоохранения. Не может лечебное учреждение, если оно не имеет необходимого оборудования, если оно не имеет переподготовленного, готового работать на этом оборудовании персонала, исполнять стандарты.

Ну, на гипертонию хватает. На инфаркты не остается.

Это абсолютный перегиб на месте. Я могу и маме это ответить, и можете совершенно спокойно это зафиксировать в интервью. Потому что, когда мы ориентировали регионы на систему совершенствования стандартов, они должны были так распределить финансовый ресурс, чтобы врачи и средний медицинский персонал не имели между собой противостояния по финансовому обеспечению. Потому что ресурс приходит на учреждение, а не на конкретного специалиста. И эта система управления организуется главным врачом.

Дело не в том, что один врач получает больше, а другой меньше. Дело в том, что по стандарту приходится делать массу обследований, в том числе не всегда нужных конкретному пациенту.

Так я не понимаю, это плохо или хорошо?

Это хорошая идея. Но когда в больнице не хватает оборудования и специалистов, то получается плохо.

Видимо, просто недостаточный объем… То есть количество пациентов большое, а количество ресурсов, которые территория дает на обеспечение этих пациентов, — оно недостаточное. Поэтому врачи, понимая, что внедряется стандарт по кардиологии, они направляют сюда больше сил и средств, оттягивая от других пациентов... Чистый перегиб.

Как главврач может устоять перед соблазном, если это живые деньги для больницы?

Ну понятно, живые деньги. А что, другие пациенты с другими заболеваниями — это второго сорта люди?

Вот и я о том же. Но главврач поступает, мне кажется, естественно.

Плохой главврач? Надо главврача уволить?

Я не знаю, я не министр. Может, предусмотреть механизмы, сдерживающие «жадность» главврача…

Вы, наверное, понимаете, что управлять каждой больницей с федерального уровня невозможно. Поэтому есть управление здравоохранением региона и есть специальные тарифные комиссии в регионах, которые распределяют ресурсы между лечебными учреждениями в зависимости от имеющегося контингента больных. При этом я хочу сказать, и никогда этого не скрывала, что система ОМС в целом по России дефицитна, и насколько дефицитен регион, настолько дефицитно и здравоохранение в этом регионе. Мы хотим, чтобы эти стандарты, которые будут внедряться, были полностью обеспечены финансовым ресурсом. И, понимая, что за один год это сделать нельзя, мы рекомендовали главам регионов, чтобы они сориентировали главных врачей, что нельзя ущемлять интересы пациентов из-за того, что по одному заболеванию уже внедряется стандарт, а по другому еще нет.

То есть у главврача на одной чаше весов то, как его «ориентировали», а на другой — деньги для больницы.

Ресурс должен рационально распределяться, повторяю. Это так устроено в регионах.

Мне кажется, что это проблема не денег, а качества управления. Может быть, проработать сдерживающие механизмы для главврачей?

Надо, видимо, с главврачом разбираться. Сдерживающие механизмы есть, они определяются тем, каких больных ведет учреждение. Все равно в системе конкуренция будет так или иначе развиваться. И пациенты будут идти в то учреждение, где оказывается более качественная медпомощь. К сожалению, в системе управления… Это просто более глубокий разговор, чем одно интервью… Очень важна организация самой системы внутри региона, схема направления пациентов и соответствующее финансовое обеспечение. К сожалению, этим регионы начали заниматься только совсем недавно. Никто не хотел этим заниматься, когда не было денег. Сейчас деньги появились, и система начала очень медленно, пробуксовывая, выстраивать себя. Было бы абсурдным мне вам говорить, что завтра будет все хорошо. Должен пройти определенный период настройки и организационной, и финансовой, пока система не перейдет на новый уровень. Завтра не будет все хорошо. Когда говорят, что медицина в Германии или какой-то другой стране на порядки лучше, чем у нас… Это правда. При этом уровень недовольства там почти такой же, как у нас, но само здравоохранение существенно лучше. Но она десятилетиями, столетиями там складывалась. Мы, извините, развалили в 90-е годы, более-менее серьезные деньги начали появляться в здравоохранении с появлением нацпроекта. Сейчас запустили программы модернизации, это фактически впервые за 20 лет система получила зримо больший ресурс, чем получала в предыдущие годы, даже в советское время. И мы не можем требовать от нее, чтобы она перестроилась мгновенно. Нужно хотя бы два года, чтобы стали проявляться качественные изменения.

В этом месте интервью «для записи» закончилось. Голикова стала спрашивать меня, чем еще недовольны врачи, с которыми я общалась. Постепенно мы перешли на личности…

- Мне, когда я общаюсь с врачами, тоже иногда кажется, что это достаточно консервативная среда, любой ее реформатор испытывал бы объективные трудности.

А вы знаете, что сообщество врачебное крайне пассивно? Оно начинает обсуждать что-либо, только когда про это начинают говорить публично. Вот сейчас такая же история. Вслед за законом об охране здоровья идет закон по внесению изменений в другие законы в связи с его принятием. Он был опубликован более полугода назад на сайте министерства. Сколько там комментариев? Три. Среда консервативная. Но вы ж понимаете, Аня, что здравоохранение нужно развивать.

Может, объяснять надо больше, разговаривать. Чаще встречаться.

А вы думаете, мы не объясняем? Объясняем. Более того... Я вам говорю сейчас не как министр здравоохранения, а как человек. Я когда сюда пришла, у меня был ужас. Это мое было первое ощущение. Потому что мне казалось, что я попала в Министерство финансов двадцатилетней давности. Ничего нет. Вообще. Вся законодательная база старая, все приказы — Советского Союза или РСФСР, и по ним живут, потому что других нет. А жизнь уже ушла вперед. Отрасль осталась даже не консервативной... Ей, как плохому ребенку, внимания не хватило.

Внимания законодателей?

Да вообще никакого. И ужас-то состоял в том — можете верить этому, можете не верить, жизнь нас рассудит потом, — что понадобилось два года, чтобы только подступиться... Не будешь же сразу какие-то деньги кидать куда-то. Надо как-то готовить, адаптировать систему. Поверьте, получать дополнительный ресурс на здравоохранение — это не банальная задача.
 

***

Через два часа вместо обещанного часа разговора я выключила диктофон, и тут произошло самое неожиданное. «А вы можете привести ваших врачей ко мне? — спросила Голикова. — Пусть расскажут, чем они недовольны». Я уточнила — она это серьезно? Она сказала: «Да. Сколько вам надо времени? Неделю, месяц? А сколько врачей приведете?»

Встреча назначена на середину марта. «РР» сообщит о ее результатах.

Версия интервью с несколько более развернутыми ответами министра, часть из которых пришлось сократить в журнальной публикации. 

×
Понравилась публикация? Вы можете поблагодарить автора.

Авторизуйтесь для оставления комментариев


OpedID
Авторизация РР
E-mail
Пароль
помнить меня
напомнить пароль
Если нет — зарегистрируйтесь
Мы считаем, что общение реальных людей эффективней и интересней мнения анонимных пользователей. Поэтому оставлять комментарии к статьям могут посетители, представившиеся нам и нашим читателям.


Зарегистрироваться
Google met-roman@ya.ru 27 марта 2012
Очень жаль, что в интервью не поднята тема без рецептурного отпуска Кодеин содержащих препаратов. А ведь это опиат, такойже как героин. Это проблема угрожающая будущему нации, на мой взгляд более серьезная, чем продажа антибиотиков без рецепта. У меня ни разу не получилось приобрести а/биотики без рецепта. Пробовал. Коделак без проблем.
мем "Дети Голиковой" уже прочно вошел в обиход борцов с наркоманией.
Павлова Анастасия 17 марта 2012
Анна, если встреча состоялась, то будет ли продолжение статьи?
Google ludenhof@gmail.com 13 марта 2012
А почему убивать-то расхотелось? Кажется, ничего обнадеживающего не прозвучало. Ну, продекларировала г-жа министр интерес к "простым людям". И всё. Так это любой опытный чиновник умеет.
Аверьянова Елена 20 марта 2012
ludenhof@gmail.com: Я тоже не поняла, почему расхотелось. Мне-то после интервью захотелось...
Россиянин Юрий 13 марта 2012
Врач с 19-тилетним стажем.
К сожалению,интервью "министра" повергло меня в ужас.....ничего у нас не измениться:ни отношение общества и государства к здоровью нации,ни отношение общества и государства к здавоохранению вообщеи медикам в частности. А учитывая как "плотно" сидит на этом месте "министр",ничего ждать хорошего не приходится в ближайшей перспективе...(((((( Волгоград.
Аверьянова Елена 13 марта 2012
Интервью убило... Убило всякую надежду, что что-то сдвинется с мертвой точки. Если человек не может ответить четко ни на один поставленный вопрос, то как он может управлять целой отраслью? Так уж получилось, что я в медицине по уши, но только с другой стороны баррикад. В качестве пациента. И в качестве матери двух детей-инвалидов. И в качестве руководителя общества больных... И у меня уже столько вопросов накопилось... Начать можно, например, с вопроса: " Почему врачи просят больных редкими заболеваниями объединиться, чтоб достучаться до министерства?" Почему по нынешним стандартам нужно сначала довести человека до состояния инвалидности, чтоб оказать ему помощь? А как только ему станет лучше, так инвалидность отнять и помощи снова лишить? Почему нет связи между практикующии врачами и МСЭК? Откуда вообще берутся эксперты МСЭК? Они порой задают такие вопросы, что у меня вызывает сомнение наличие у них медицинского образования.
Почему проблемами ревматологии занимается только один институт в Москве, и там все анализы платные? Почему квоты на ВМП в прошлом году закончились в октябре? Почему для получения инвалидности непременно надо лежать в стационаре, занимая койку того, кто действительно нуждается в помощи? И таких "почему" и "зачем" накопились сотни и тысячи. И если встреча действительно состоится, то я бы хотела получить ответы хотя бы на несколько вопросов.
Газенкампф Андрей 12 марта 2012
1) В очередной раз складывается впечатление, что министерство и практикующие врачи живут в параллельных мирах.Они искренне считают, что у нас тут все зашибись, а если где-то проблемы - это косяки на местах? Тогда получается, что в 99,999% российских больниц сидят безграмотные руководители и работают агрессивные, ничего не понимающие доктора. Но это же даже теоретически - бред. Или им настолько на все наплевать, что можно вот так сидеть и говорить - "да у нас в медицине все отлично!" Думаю в любом случае выход - адекватная (!!)обратная связь с самых низов до непосредственно министра.
2) Что касается острых вопросов. Нужно поднять тему привлечения молодых специалистов в практику. Посмотрите - все же бегут. Кто-то сразу после вуза, кто-то проработав пару-тройку лет. И дело не только в зарплате - никаких социальных условий, никакого чувства гордости за профессию. Правда, надо сказать, в районах (по крайней мере, у нас в Красноярском крае) молодым врачам стали помогать - дают жилье и деньги. Но в самом Красноярске - явный кризис.
3) Безусловно сегодняшнее здравоохранение не в пример лучше здравоохранения 90х годов. да и нулевых. Тенденция к улучшению есть. Но продуктивное общение практики и управления сделало бы это улучшение более продуктивным и качественным.
Таблетка М 12 марта 2012
И еще. Про деньги. А федеральный бюджет здравоохранения-то, согласно проекту, представленному Минфином, уменьшается. К 2014-му году с нынешних 0,9% ВВП до 0,6% ВВП. Убираются из него деньги на доплаты врачам скорой помощи и фельдшерам, а также участковым врачам (те самые нацпроектовские). Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи сократится из федерального бюджета на 35 млрд рублей, а стационарной - почти на 10 млрд. А в целом бюджет к 14-му году по сравнению с 2012-м сократится на 100 млрд рублей. ТИпа на регионы все перекладываем.
А мы на всех углах кричим про 460 миллиардов. А про то, что собираемся в программы ОМС "запихнуть" финансирование скорой помощи (весьма дорогостоящее) - молчим.
Р Анна 12 марта 2012
Таблетка М, если вы назовете себя (с местом работы), я смогу задать ваши вопросы министру. можно в почту - samiznaete собака gmail.com
Таблетка М 12 марта 2012
Несколько вопросов министру.
Первый. Про лекарства. У меня дочь относится к категории дети-инвалиды. Мы - федеральные льготники. В январе нас тоже коснулись перебои с лекарствами. Нам не дали инсулинов вообще, тест-полосок вообще и иголок вообще. Нет, говорят. Инсулинов для ребенка, который без инсулинов умрет (ну или попадет в стационар, где инсулины есть, но за пребывание в стационаре заплатит уже не федеральный, а региональный бюджет, поэтому федеральному все равно).
В феврале инсулины дали. А тест-полосок и иголок не дали. Дали одну пачку тест-полосок (но в подарок, от Москвы). Для справки - одна пачка стоит 800 рублей, нам надо 9 в месяц. Выдавали в прошлом году 4 штуки в КВАРТАЛ!, в этом не выдают вообще. И даже не обещают. Это как понимать? Мы - федеральные льготники. И лекарственное обеспечение мы имеем (или не имеем) за федеральный счет.
Почему меня не проинформировали, что в этом в списки не вошло то, что входило в прошлом? Почему для меня это стало сюрпризом? Потому что это невыгодно для фигуры министра - давать информацию о сокращении льгот, тем более перед выборами?
Далее. Онкология. Вопрос доступности для умирающих наркотических препаратов. НЕДОСТУПНЫ. Даже в хосписах. Колят только в крайнем случае. Врачи запуганы проверками наркоконтроля. Есть информация, что наркоконтроль готов пойти на смягчение правил получения лекарств для паллиативных больных. Ждут инициативы от Минздрава. А инициативы от Минздрава нет. Потому что что? Потому что наплевать?
Далее. Про врачей. Анна, а Вы спросите министра - какая средняя зарплата врачей в городах с населением меньше миллиона человек и селах? Наверняка она знает "среднюю температуру по отрасли", где учитывается зарплата санитарки наравне с зарплатами главврачей и глав управлений местного здравоохранения. А вы про врачей спросите. Просто практикующих врачей в стационарах. Наверняка такая статистика даже не ведется в Минздраве. Теперь про инвестиции в сельское здравоохранение. Миллион сельским медикам на пять лет. Причем, в постановлении есть возрастное ограничение - 35 лет. Почему? Т.е. если мне 40 и я опытный врач, я уже не могу претендовать на миллион? А выпускники вузов, без опыта работы, вполне могут уехать на село. Но они отработают там пять лет, получат свой миллион, вложатся в городскую квартиру и смотаются из села. И что дальше? А каково людям, которые на селе всю жить работают и получают зарплату со всеми надбавками в 6-10 тысяч?
Мне кажется, что материальное положение врачей - это такая же забота министра, как и организация доступной и качественной медпомощи для пациентов. А врачи здесь воспринимаются как рабы. Не иначе. Регионы не смогут поднять зарплаты врачам без помощи федерации. В Ханты-Мансийске смогут (там и сейчас все нормально), а в средней России не смогут. По объективным причинам - брать не откуда. А болеют ведь люди там так же и тем же, как и в богатых регионах. И врачи работают с той же силой.
А мы врачей ругаем по всем центральным каналам... Обидно и досадно. Противно!
Yandex samoshkin66 12 марта 2012
Так будет встреча или нет?
Волжский Михаил 10 марта 2012
Анна, хотите острых вопросов? Может для начала стоит поставить самый первый вопрос - а нафига нужна система ОМС? Вот отправляет государство на здравоохранение N-ную сумму денег. Дальше Федеральный фонд ОМС отгрызает себе жирный кусок, остатки отдаёт территориальным фондам. Территориальный фонд в свою очередь отъедает свой кусок, остатки даёт страховым компаниям. Компании съедают свою долю, и уж оставшиеся объедки достаются медикам. Вопрос - зачем все эти жадные посредники, разве не может государство напрямую финансировать лечебные учреждения?

ЗЫ: РР спасибо за тему, хоть иногда к жизни возвращаетесь:)
Погодин Яша 11 марта 2012
Волжский Михаил: Согласен. Потому что вроде бы страховая компания есть, а что с нее может получить человек с полисом - не очень понятно.
Mail depot09@mail.ru 10 марта 2012
Будете разговаривать с министром, предложите следующее: нужно обязательно ЗАКРЫТЬ все медицинские вузы (медицинские факультеты) в городах с населением менее 1 млн. человек, т.к. уровень вузовских учебных баз в таких городах просто ниже плинтуса.
Большинство так называемых теоретических кафедр (анатомии, физиологии, гистологии и пр) просто разорены; а учебные клиники в которых обучают студентов - будущих врачей, не располагают никаким мало мальски современным оборудованием. Но, самое главное - на таких учебных базах нет "сложных случаев", пациентов "с редкими диагнозами" на примере которых и происходит обучение врачебному (клиническому) мышлению.
По сути, медвузы в маленьких городах выпускают не врачей, а фельдшеров с высшим медицинским образованием - так их и надо преобразовать в медицинские колледжи. Продлить программу обучения на фельдшера с нынешних 2х до 3 лет на базе 11 классов; или до 4х лет на базе 9 классов. А высшие мед.учебные заведения оставить только в городах-миллионниках, пристроить побольше общежитий и сделать 2 программы обучения - для бывших школьников на базе 11 классов (как сейчас, 6 лет), и для фельдшеров на базе колледжа (возможно, 4 или 5 лет).

Yandex morey 13 марта 2012
depot09@mail.ru:
Фельдшера, кстати, сейчас учатся 4 года на базе 11 классов.
ИВАНОВА Галина 10 марта 2012
Простите за грубость, но читая такие ответы впервые в жизни захотелось дать в морду. Противно...
Google nastagoryaeva@gmail.com 10 марта 2012
такое ощущение, что снова прочитала Гаргантюа и Пантагрюэля - смыслов не уловила, ни слова не поняла)
9 марта 2012
Общество критиканов каких-то собралось. Вот, если вы, уважаемые дамы и господа, так хорошо в медицине и реформах здравоохранения все понимаете, почему же сидите и комментарии строчите, "жалобы" в журнале. Обратитесь к автору статьи, думаю, она не оставит ваши вопросы в стороне. Хотите настоящую дискуссию - вот она, прямо с министром. Конечно, лучше всего выбирать из текста эмоциональные фразы, но это ничего не изменит. Решайтесь переходить к делу. Может быть, именно ваш острый вопрос и конкретное предложение способно решить проблему здесь и сейчас...
Yandex samoshkin66 12 марта 2012
10 лет ставлю острые вопросы, а в ответ - тишина. Неужели сейчас свершится чудо и министр прочтет гигабайты моих текстов?
Езус Мария 9 марта 2012
: Все дело в том, что сама госпожа голикова не идет на диалог- с ней просто жаждут поговорить и AIPM и российские производители по очень многим вопросам, внести свои предложения и предложить решения, но вышеупомянутая госпожа посылает на совещания своих представителей, которые заявляют, что не уполномочены отвечать на данные вопросы, а сама мастерски скрывается от ей же предложенного диалога
Езус Мария 9 марта 2012
Очень мягкая статья! Очень мягкие вопросы! Где вопрос про ситуацию в фармации? про так любимый всеми Арбидол, про Фармстандарт, про то, что совершенно невозможно получить ответ от МЗ на официальные запросы? Про совершенно безграмотный ФЗ №61? А насчет обещанной встречи с врачами... Думаю, что вопросы будут такие же беззубые (кому хочется рисковать своим местом), ответы такие же покровительственно-наглые, а результат- чувство, что опять о все российское мед. сообщество вытерли ноги
Погодин Яша 11 марта 2012
Езус Мария: C AIPM госпожа Голикова встречалась - и не раз. Яндекс не врет.
Р Анна 9 марта 2012
Езус Мария: Вы врач? Приходите на встречу
Езус Мария 9 марта 2012
Р Анна: Я не врач- я провизор. Прийти, к сожалению, не могу- не хочу менять сферу деятельности. Если можно, озвучьте мои вопросы на встрече.
Google altimate.vk@gmail.com 9 марта 2012
3) Сейчас видимо повысились требования страховых компаний, работающих по ОМС и появилась возможность жаловаться в комитет по здравоохранению. Это привело к тому, что участковые терапевты более тщательно подходят к написанию бумажек. Что хорошо, но больных так много, а терапевтов мало и времени на лечение не остается. В итоге у мамы идеально были оформлены больничные листы, заключения для инвалидности и т.п., но времени на элементарный осмотр у терапевта часто просто не находилось. Причем у нас была хороший терапевт, она искренне хотела помочь и всё сделать как надо, звонила узначть как дела в районе 22.00, явно вне своего рабочего времени. Но к сожалению их сейчас нацеливают именно на правильное оформление бумажек в первую очередь и видимо наказывают за неправильное. Т.е. произошло увеличение бюрократизации.

4) Есть схемы принятия пациента на лечение. для онкологии она такая: записаться на консультацию, получить данные необходимых исследований, получить назначение на комиссию, принести анализы. Если все в порядке, комиссия кладет в онкологическую больницу, где лечат. Путь занимает около месяца. И, похоже, это не очень зависит от медицинских показаний. Потому что у кого-то этот месяц есть, а в случае моей мамы опухоль развивалась стремительно. И по анализам было известно что это агрессивная опухоль (плохо поддающаяся иному лечению, кроме как оперативному). Тем не менее схема была абсолютно стандартная. С очередями на УЗИ и др. исследованиями.

5) Я не знаю, как можно решить этот вопрос, но качество оказания мед.услуг сейчас крайне низкое. Маму за время болезни клали в больницу 6 раз, из них в 5 случаях допускали ошибки, так или иначе ухудшающие качество жизни. Часто врачи просто не хотят лечить, при этом выписывают с "улучшившимися показателями", объясняют желание выписать домой медицинскими терминами, их решения разумны и обоснованы, и только потом понимаешь, что стало хуже, и что больница должна была сделать, но не сделала. Врачебные ошибки везде, с ними постоянно сталкиваюсь я и мои знакомые. Моему отцу несколько раз бесупешно чинили перелом ключицы в районной больничке, в итоге благодаря удаче и обращению к супер-специалистам (платно) смогли уберечь от инвалидности. Ну или обращаешься к трём разным врачам и получаешь 3 разных диагноза, от которых часто глаза на лоб лезут. Сейчас опытные пациенты прекрасно знают, что прежде чем начинать лечиться, нужно послушать как минимум двух врачей. А лучше - заняться поисками настоящих спецов по конкретным болячкам. Естественно, это всё делается за деньги, а не в рамках системы ОМС. Что делать людям, которые не имеют денег и доверяют врачебному слову - неясно. А таких очень много в возрастной категории за 45.
6) Вообще, складывается впечатление, что хорошо работает только то, на что государство адресно выделяет деньги. (на практике, например, онкоклиники вроде нормально оснащены и проводят лечение на достаточно высоком уровне, правда, конвейерными методами, есть высококлассные центры Росмедтехнологий, куда большая удача попасть, а обычные больницы - это страх и ужас).

7) Закон о госзакупках. Почему-то он очень плохо работает при закупках расходных материалов. В итоге в госучереждениях не хватает бумаги или папок. В случае медицины - родственникам приходится докупать вату, катетеры, шприцы и пр. Но это не к Голиковой, наверное. Не то чтобы затратно, но как обеспечит себя бинтами и ватой одинокий лежачий больной?

Вот. Что-то много я написала, но действительно надеюсь, что это как-то чем-то может помочь. Если нужно, я могу конкретно рассказать о случаях некачественного лечения, к сожалению, примеров предостаточно.
Волжский Михаил 10 марта 2012
altimate.vk@gmail.com: По пункту 3. Недавно был свидетелем: сотрудница лечебного учреждения (+водитель с машиной) убила полдня на то, что бы получить причитающиеся больнице по программе модернизации 8 рублей. Не 8 тысяч, а именно 8 рублей. Зачем ей это было нужно? А если бы это не было сделано, то Здравнадзор изнасиловал бы по полной, да взятку многотысячную истребовал. 8 рублей получили - из них 38тыс. программеру заплатите, который реестр счетов в сраном xml-формате сварганит и эти 8 руб. туда впишет. Да ещё вам за сотню тысяч простенький системник поставят, который с этой эксэмэлью не справится нихрена, зависнет нафик.
Я так думаю, что лет через 30-50 нынешняя программа модернизации здравоохранения войдет в школьные учебники как эталонный мегароспил бюджетных средств.
Google altimate.vk@gmail.com 9 марта 2012
Я до марта 2011 года вообще не задумывалась о том, что происходит в государственно медицине, потому что лечилась либо по полису ДМС, либо платно. Но в марте 2011 г. тяжело заболела моя мама, спасти её не удалось. Поэтому возможно мой комментарий будет несколько однобоким (я не специалист, и видела только некоторые стороны системы).

1) В принципе, нацпроект "Здоровье" имеет некоторые положительные эффекты. Участковые терапевты после увеличения зарплаты по проекту действительно стали более дружелюбными. Построили новый онкоцентр под Петербургом. Более-менее налажено своевременное лечение онкобольных по квотам (квоту реально получить в разумные сроки). Это из положительного. Отрицательного гораздо больше.
2) Про "пассивность" со стороны врачей и тарифа по ОМС. Я читала недавно интервью питерского хирурга Л.Рогачева изданию "Фонтанка.ру." Суть такая: есть тариф ОМС, по которому государство оплачивает мед.услуги. Обсуждается 3-мя сторонами: представители медицинской ассоциации, ассоциация страховых компаний и комитет по здравоохранению. Обсуждали-обсуждали, в итоге по тарифу прием врача стоит около 200 руб., тогда как цена его на рынке платных услуг - от 800. А 200 рублей - заведомо нерентабельно. Ссылка на интервью врача есть:
Маликов Николай 10 марта 2012
altimate.vk@gmail.com: Неужели Вы с Вашим образованием, так и не поняли, чем отличается услуга от помощи. Тогда прочитайте 38 статью Налогового кодекса. Застилать накрахмаленные простыни для клиента и оперировать на сердце больного - абсолютно разные вещи.
Google altimate.vk@gmail.com 11 марта 2012
Маликов Николай: если Вы имеете в виду, что за 800 руб. стелят накрахмаленные простыни, и поэтому прием платного врача стоит существенно дороже, чем обычного, в рамках очереди, что я могу сказать... Повезло, давно не лечились, видимо. Платные прием отличается от бесплатного тем что не просят принести все расходники вроде одноразовых перчаток, самим, факт. Но почему вы считаете, что в рамках ОМС врач не должен снабжаться перчатками? В платной палате от меня после операции не требовали принести одноразовую впитывающую простынку, а так же катетеры, шприцы и т.п. Стоимость приема врача 800 рублей не предолагает никаких накрахмаленных простыней или комфортабельных условий (с простынями и условиями будет енсколько тысяч за прием, по питерскому ценнику).
Yandex samoshkin66 9 марта 2012
Интервью говорящее. Своего рода заявка на повышение в должности. Видимо так и будет. Больше внятных комментариев не пишу, потому как одна ненормативная лексика осталась.
vlassov vasiliy 9 марта 2012
Мне, как президенту Общества специалистов доказательной медицины, смешно видеть злобу минисра на нашу и другие общественные организации. С первого дня в офисе ТГ всячески изолировала себя от професссионального сообщества и ориентировалась на сервильных представителей профессии, расставленных на непосредственно ей подчиненные должности. В результате министерством издаются документы, вроде упомянутых стандартов, которые являются очредным позором для системы здравоохранения.
Спасибо АР за хороший материал.
Погодин Яша 11 марта 2012
vlassov vasiliy: Злоба или правда жизни?
Yandex samoshkin66 9 марта 2012
vlassov vasiliy: Поддержу Власова. Он - прав. Я тому свидетель.
Павлова Анастасия 8 марта 2012
Потрясающе, я аж просто в шоке- все отрицать-лучшая стратегия защиты, как виртуозно она Анну де в дураках и оставила...я в силу своего непонимания оценить не могу,но на мой взгляд управление системой медицины не заключается только в сведении дебета с кредитом. Как говорит моя зав.отделением: ,,У нас врача приравняли к официанту,,
Р Анна 9 марта 2012
Павлова Анастасия: Не хотите прийти на встречу?
Павлова Анастасия 9 марта 2012
Р Анна: было бы интересно поучаствовать
Р Анна 9 марта 2012
Павлова Анастасия: напишите мне на samiznaete собака gmail.com
Погодин Яша 8 марта 2012
Чтобы слова не расходились с делом - лучше сидеть и ничего не делать. Голикову можно обвинять в чем угодно, но за время, что здравоохранением руководили "компетентные в вопросах отрасли" профи, в больницах разрешили брать деньги с пациентов, а остатки советской системы здраво превратились в хлам. При ней, по крайней мере, в здраво пришли деньги. Если благодаря этому появится оборудование и стандарты, а вместо тетенек в регистратуре с пыльным папочками - электронные медкарты, то это будет больше, чем сделали предыдущие министры вместе взятые. Но, видимо, министр здраво - это, как в анекдоте, "я же говорил, что место проклятое". Вью более чем скучное, можно было бы и острее вопросы задать, а то набор вопросов и все ни о чем.
Таблетка М 12 марта 2012
Погодин Яша: А деньги в здравоохранение пришли вовсе не при Голиковой, а при Зурабове. В 2006 году начался Нацпроект Здоровье, который сейчас пока продолжается. Но скоро свернется (судя по снятию федерального бюджета расходов на доплаты врачам поликлиник и скорых)
Волжский Михаил 10 марта 2012
Погодин Яша: Стандарты, блеать...
Даже Рошаль, доверенное лицо Путина, на встрече-агитке за Путина говорил: "Нахрена придумали эти стандарты - мы лечим не по стандартам, а по ситуации". А бухгалтерию приходится вести по стандартам, иначе голодным останешься. То есть на практике - одно, на бумаге - совсем другое, и всё это надо как-то свести к общему знаменателю.
Здравоохранение - это квинтэссенция маразма, царящего в нашей системе государственного управления.
Погодин Яша 11 марта 2012
Волжский Михаил: По стандартам - платят, а не лечат. Бесплатный сыр - только в мышеловке.
Р Анна 9 марта 2012
Погодин Яша: предложите же скорее острые вопросы, я задам их при следующей встрече
Погодин Яша 11 марта 2012
Р Анна: Когда в полис можно будет не рыбу заворачивать, а получать медпомощь. Какого рожна я, гражданин РФ, по факту плачу взносы, а при переезде в другой город оказываюсь в положении бесправного раба, который вынужден "за розовым талончиком" обивать порог московского деп. здраво.
Литинская Наталья 8 марта 2012
угу..."плохого ребенка" еще надо выпороть для профилактики и сладкого лишить...
Управлять отраслью должен человек, компетентный в вопросах этой самой отрасли.А голикова в медицине может претендовать на место санитарки пока что, вот и получаем как великий ленин обещал-кухарка управляет
Blogspot 8 марта 2012
Как удобно, все валить на 90-е. Хорошо Голикова наверное спит, ведь все вокруг, кроме нее, виноваты в провале реформы и развале медицины.
"А фонды не на лечение собирают деньги." Как можно так врать???
Маликов Николай 8 марта 2012
Можно ли быть министром здравоохранения, если считаешь, что медицинские работники заняты "обслуживанием" населения с оказанием "медицинских" услуг пациентам, навязываемых каждому входящему в соответствии с "основами охраны", используя для назначения обследования и лечения статистические данные о частоте использования, включенные в "стандатры медицинской помощи", а также данные "об обращении лекарственных средств", т.е. об уничтожении лекарственных средств. Можно ли говорить о финансировании государственной системы здравоохранения, если правительство принимает программы об оказании "бесплатной" медицинской помощи, а деньги, собираемые с налогоплательщиков в виде "страховых взносов" поступают транзитом через фонды ОМС на счета страховых компаний, штрафующих медицинские организации, оказывающих медицинскую помощь.
Новости, тренды








все репортажи
reporter@expert.ru, (495) 609-66-74

© 2006—2013 «Русский Репортёр»

Дизайн: Игорь Зеленов (ZOLOTOgroup), Надежда Кузина, Михаил Селезнёв

Программирование: Алексей Горбачев ("Эксперт РА"), верстка: Алла Парфирьева

Пользовательское соглашение